糖尿病足创面处理原则 引起糖尿病足的危险因素

一、引起糖尿病足的危险因素有哪些

1、血管病变

糖尿病足溃疡因单纯缺血所形成的占糖尿病足溃疡的10%～15%。糖尿病患者微血管病变的主要特征是微血管壁内皮、细胞损伤，基底膜增厚，导致微血管狭窄或闭塞，形态改变及功能异常，造成微循环障碍，使组织缺血、缺氧，引起溃疡的发生并使已经发生的溃疡长期不愈。

2、周围神经病变

糖尿病足的溃疡因下肢周围神经病变所形成的占其发生率60%～70%。

（1）感觉性周围神经病变：引起保护性感觉损失，导致机体对外界刺激、压力变化的敏感性下降，皮肤出现小的创伤、反复的机械压力不易被察觉，增加了足部溃疡形成机会。

（2）运动神经病变：引起肌肉萎缩，导致新的受压迫点或胼胝形成，以及行走步伐的改变，受压迫点或胼胝在血管病变的基础上易形成溃疡。

（3）自主神经病变：自主神经的丧失引起皮肤干燥、裂隙、破裂很容易感染形成溃疡。自主神经病变可引起下肢动-静脉短路，足背静脉扩张，足部水肿引起溃疡。

3、其他相关因素

在周围血管病变及周围神经病变的基础上轻微的创伤、理化刺激都可能引起溃疡的发生而且难以愈合。常见的原因：机械性损伤：足部的异物、足趾甲、鸡眼、胼胝的不当处理；物理性损伤：由于下肢感觉的丧失或减退很容易引起烫伤（如泡脚时水温过高）、冻伤等；化学损伤：一些腐蚀性药物运用不当等。

二、糖尿病足的防治措施

1.一般治疗：除严格控制血糖，提高全身健康水平外，要消除一些已知血管病变的危险因素，如治疗高血压，降低血脂，忌烟等。去除水肿：只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关。可采用利尿剂或ace-i治疗。以预防为主，尽力避免足部损伤，如穿松软合脚的鞋袜以免磨损皮肤；如视力不佳，不要自剪趾甲；用温水洗脚以免烫伤等等。

2..感染的治疗：有足感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，要在监测血糖的基础上，强化胰岛素治疗，以使血糖达到或接近正常的水平。要根据细菌培养的结果和药物敏感试验选用合适的抗菌素。表浅组织的感染可给予局部清创和广谱抗菌素，如头孢霉素加克林达霉素（克林达霉素可以很好的进入组织，包括很难进入的糖尿病足）；不应单独使用头孢酶素或喹诺酮类药物，因为这些药物的抗菌谱不包括厌氧菌和一些g+细菌。口服治治可以持续数周。深部感染可用上述的抗菌素，但是在开始时应从静脉给药，同时还需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。

3.神经性足溃疡的治疗：90%的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合。关键是减轻足的压力负荷。减轻负荷的定义是避免所有附加于患肢的机械压力。是使患足愈合的基本要求，可以通过特殊的改变压力的矫形鞋或足的矫形器改变患者足压力。另外，要根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染等来决定换药的次数和局部用药。

4.缺血性病变的处理：如果血管阻塞不是十分严重或没有手术指征者，可采取保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物，如丹参、川芎嗪、肝素、654-2等；

5.外科治疗：难治性溃疡可以通过外科手术治疗，当糖尿病足感染或坏疽影响到足后的大部和中部，外科医生必须选择让患者进行大截肢还是尽可能的保守治疗：

动脉重建术：是治疗大血管阻塞所致肢端缺血或坏疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。方法有：①血管搭桥术：血管通畅率约60%，常用的方法是血管旁路转流术，即在正常供血动脉段与病变血管远侧非狭窄动脉之间架设一段自体或人造血管桥，以改善肢体的远端供血；②血管内膜切除术：适用于大血管和局限性动脉阻塞和狭窄；③经皮血管腔内成形术：对髂动脉闭塞较好；④血管内激光治疗；⑤带蒂大网膜移植术常用于胫前、胫后和腓动脉闭塞症。

（2）截肢术：经保守治疗无效，为了挽救生命而不得已采取的方法，术前最好作血管造影，以决定截肢平面，在不影响截肢平面愈合的情况下，应尽量保留患肢后的功能及有利于安装假肢。

6.中西医结合开式疗法：中西医结合开式疗法来自两千年中医的智慧与精髓，同时凝聚了现代医学理论的求实与创新。糖尿病足患者最棘手的问题就是控制不住坏疽、溃烂、感染，所以不敢打开创面进行彻底的清理，只是在表面上进行消炎，很多患者表面上看起来正常，其实内部肌肉已经严重的溃烂。面对这样的情况绝大数医院只能采取截肢的办法，让患者在轮椅上度过余生。中西医结合开放式疗法的出现，改变了这一切。在临床实际运用中，既能做到辨证施治，也能直接作用于病灶，整体和局部相结合，扶正和驱邪相结合，全面控制病情。

三、糖尿病足创面处理的时机与技巧

糖尿病足病变伤口为慢性伤口，其创面有以下特点：①创面多深在，合并感染多见；②动脉硬化多见，管壁增厚明显；③肉芽组织脆弱，生机低下；④瘢痕组织增生，时有骨化发生；⑤反复发作，迁延不愈。365医学网转载请注明

依据临床缺血和局部组织损伤病变程度，将糖尿病足的基本病变和修复愈合通常大致划分为三个阶段：①局部缺血(变形期)；②营养障碍(渐进性坏死期)；③坏死(溃疡期)。

对于糖尿病足慢性溃疡伤口的处理原则，实质上就是通过清创，使慢性伤口转化为急性伤口状态。从清创一开始就在生理上为细胞提供一个按时间顺序正确出现的愈合过程的机会，并使愈合朝正确方向发展。

干、湿性坏疽-0期高危足的处理

湿性坏疽-0期高危足　首先制动，休息，抬高患肢，促进静脉回流；如红肿热痛进行性加剧，尽早使用抗生素治疗等。

干性坏疽-0期高危足　制动，休息，抬高患肢，减轻下肢缺血；扩血管、活血化瘀改善循环，降糖调脂；下肢动脉球囊扩张术、支架、下肢动脉搭桥；干细胞治疗；患者教育，注意足保护等。

水疱、血疱的处理

小的水疱、血疱有自行吸收倾向，可不予处理，如较大的水疱、血疱或不能自行吸收者，在常规治疗基础上，严格消毒，用无菌注射器，在水疱、血疱低位处将内容物抽出，使其干瘪，并涂以2.5％碘酒无菌包扎。365医学网转载请注明

湿性坏疽伤口的处理

早期及时切开引流，对于减轻炎症、缓解皮肤张力、防止炎症向深部组织进一步发展有利。切口时应取脓肿或波动感最明显处，并尽量避开血管及神经走行，即顺行切开

对皮下组织感染形成脓肿或蜂窝织炎的，致病菌已侵入深部组织，造成肌肉严重感染，形成局灶性或多发性小脓肿，必须切开引流排脓，防止小脓肿融合形成大脓腔，但避免挤压和过度冲洗，以免感染沿肌间隙蔓延扩大。365医学网转载请注明

肉芽生长阶段创面的处理

随着创面逐步的蚕食清创过后，伴随着肉芽组织开始生长。健康正常的肉芽组织的形成和湿润光滑的创面，是最终上皮组织形成的必要条件。如何才能形成健康正常的肉芽组织，早期的及时切开引流、适时的坏死组织清创、骨髓炎的纠正、抗生素的及时应用，都是正常肉芽组织形成的先决条件和基础。如何避免炎性肉芽的形成，除了保障上述正常肉芽组织形成的先决条件外，对于已经有迹象形成的炎性肉芽要及时予以清除，待创面基础条件好转后，再使其长出新的正常肉芽组织。

在肉芽生长阶段，注意保持创面环境的湿润，建立肉芽生长的良好微循环环境。若创面过于干燥，则应注意伤口的保湿，可在湿润的抗生素纱条外覆以凡士林油纱，减少创面水分的挥发，避免凡士林油纱直接接触创面，以防堵塞分泌物出口，使创面引流不畅。在换药揭除敷料时，避免粗暴操作，以免肉芽组织因每次换药时的细胞剥脱而重新回到或部分回到创面的炎性反应期，从而使创面愈合延迟；若创面渗出过多，可选用一些吸收能力强、通透性好的新型敷料，如纱布、无纺型材料或藻酸钙敷料，最简便的办法就是增加换药次数，保障创面的清洁和通透性。

在肉芽生长阶段，创面局部可用一些改善微循环、促进肉芽组织生长的药物，如川芎嗪、654-2等，以水性制剂为宜，避免用膏状、油状的药物

上皮生长阶段，成熟的肉芽组织和湿润光滑的创面是最终上皮生长的必要条件。注意创面的保湿与清洁。此期可以用一些促进上皮组织生长的药物，如表皮生长因子等。

干性坏疽伤口的处理

对于干性坏疽应待其与健康组织分界清楚再做处理。在条件允许时，及时切除坏死组织，按照湿性坏疽的处理原则来处理切面。

糖尿病足的创伤与修复

由于糖尿病肢端坏疽的基本病变特点，患者的伤口1期愈合是不可能的，且伤口愈合速度也很慢。创伤与修复的关系，广义上讲，就是糖尿病肢端坏疽的全身治疗(扶持修复)与局部治疗(创造修复环境)。

狭义上看，创面愈合过程就是一对具体的创伤与修复矛盾体。所以在糖尿病足局部伤口处理上，要特别注意以下几个问题。

把握局部与全身关系　包括很好地控制血糖、血黏度、抗感染、增加营养，纠正元素缺乏，纠正贫血、低蛋白血症，改善循环及微循环、营养神经等(注意在感染早期扩血管药物慎用，它可能加重感染扩散及毒素吸收)。局部清理坏死物质、畅通引流、改善局部循环、修正伤口形态、局部固定等，如在感染期主要治疗措施在于抗感染、扶持治疗及扶持修复，而局部很少采取措施。当伤口出现炎症与正常组织界限逐步清晰，创面分泌物减少向清洁、红润发展，体温减退时，创伤与修复的关系即发生了变化，此时修复大于创伤，治疗将转为局部治疗为主。

将感染伤口转化成为Ⅱ期愈合或Ⅲ期愈合伤口　在持续应用有效抗生素抗感染、改善局部循环及全身血运、微循环、控制血糖、纠正心功能不全及低蛋白血症、贫血，适当补充冰冻血浆增加机体免疫力等同时，引流坏死物质，逐步清除坏死组织，减轻损伤，避免做一次性大清创(损伤过大，不利于愈合，反而可能增加局部组织坏死)。促使创面维持修复大于损伤状态。笔者认为扶持修复、减轻损伤时，必须注意遵守清创原则，即创伤小于修复，才有利于伤口愈合。应采用蚕食法边清创边观察伤口变化，以调整清创量，这样才能确保创面向修复大于损伤方面发展。在此基础上才可逐步看到创面有新鲜肉芽生长，伤口向愈合方向发展。此期在湿性坏疽者病程较短，为10～14日；在干性坏疽病程可能很长，可长达几个月。总之，要循序渐进，主次分清，不可激进，否则欲速则不达。

减轻污染程度，减小创伤，促使伤口愈合　减轻污染程度，首先要有无菌观念，注意无菌操作，其次是清理局部污物、全身及局部应用抗生素，有分泌物者要保证引流通畅。减小损伤量：在肉芽生长良好或肉芽表面有污染时，要轻手法处理创面、清理污物，清理坏死物采取蚕食法，局部包扎不要过紧。必须注意，人为创伤是有目的性的，不是随意的创伤，如肉芽生长不良、老化，采取的创伤法是为了产生局部无菌性炎症，刺激新生肉芽出现，并根据需要兼顾伤口形态的修整，而不是将原来已再生的组织切除或简单的刺激局部出血。

肉芽形成后促使伤口闭合痊愈　新鲜肉芽形成并基本填充缺损后，可采取以下手段促使伤口闭合痊愈：①保湿；②防止感染；③改善循环；④增加参与修复的必须因子，如补充维生素C，维生素A，维生素B1、B2、B6及微量元素锌、铜等，保持肉芽良好的趋势；⑤伤口条件允许，可作延期缝合；⑥伤口较大者，肉芽生长良好、无分泌物可做植皮。

不同创面处理原则　①干性坏疽：首先改善循环、微循环，视循环改善情况给予外科治疗或者同时进行蚕食清创。②湿性坏疽：及时的引流是首要问题，在抗感染、引流和逐步剔除坏死物质的同时，创面趋于修复时可加大清创力度，促使组织修复加速。③混合性坏疽：根据其伤口偏重干性坏疽或湿性坏疽，而依据干性坏疽或湿性坏疽处理原则进行处理；在创面清洁无分泌物、血象正常时，根据创面大小、形态，可采取延期缝合、创面植皮措施，以加速创面愈合；肌腱应尽可能保留，因其再生能力很弱。

四、糖尿病足外科换药注意事项有什么

⑴外科换药以基础治疗为前提。基础治疗包括降血糖、降血压，控制感染、扩血管改善微循环等。基础治疗贯穿糖尿病足治疗始终。

⑵外用药物剂型的选择要恰当：①油膏适于肿疡及溃疡面结痂渗液不多者但如皮肤溃烂，疮口腐化已尽，摊贴油膏宜薄而勤，以免脓水浸淫皮肤。②箍围药又称敷贴。适用肿疡散漫不聚、无集中之肿块。要求：肿疡初起宜敷满整个病变部位，若已结聚或溃后余肿未消，宜敷于患处四周，不要完全涂布以免毒邪集聚。

⑶清创祛腐要分型处理：①年轻患者相关并发症少、肢端供血好，在控制好血糖基础上尽早清除溃烂坏死组织，以利于溃疡愈合。年老体弱并发症多，下肢供血不足时予静点活血、消炎药物及必要的支持治疗，在肢端血供及血糖均改善后，再作清创。②消毒彻底，保证无菌操作。对蜂窝组织炎或多发性脓肿者，在基础治疗前提下切开引流通畅后，避免挤压和消炎水过分冲洗，以免感染沿肌间隙蔓延，使感染扩散。③湿性坏疽逐次分批清除坏死组织，引流要通畅。注意警惕厌氧菌、气性坏疽。必要时作细菌培养以尽快控制感染。干性坏疽不宜早作处理，宜待与正常组织分界清后自趾基底部切除。

⑷敷料的选择要“因地制宜”：溃疡深大、脓性分泌物较多时，可选用吸附性强的夹层棉质敷料，增强对渗出物吸收而不宜用油纱条敷贴；疮面干净无渗出，在应用抗生素小纱条敷条时，宜用油纱条敷贴以防止药液蒸发。

⑸引流要通畅：引流一般包括药线引流、导管引流和扩创引流。药线引流和导管引流适于窦道形成脓液排出不畅。需注意散剂应涂布均匀。扩创引流适用大脓肿形成脓腔，压力较大，为防止肌肉组织急性坏死而作切开减压，引流宜用抗生素小纱条，并注意不要塞入过紧，以免过紧卷曲，堵塞窦道。

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